保険金が受け取れないケースとは!?

[更新日:2021年04月16日]

「保険に入っているからこれで安心!」

何かあった時のために入っている保険。保険かけてれば大丈夫と思っていませんか?実際は、保険に入っていても、いざというときに支払われなかった、、、というトラブルもあります。

保険金・給付金の支払いは、保険会社が定めたルール(約款)に基づいて行われています。

その約款にあてはまらない場合は、保険金・給付金は支払われません。

そう聞いてしまうと保険に加入するのは賭けじゃないかと思って島いっそうですが実際は契約内容をきちんと理解しておけば大丈夫です。いざという時に支払われないなどないようにポイントを抑えて確認しておきましょう。

今回は、保険金・給付金を受け取れないケースの代表的な4種類をご紹介します。

1.免責事項に該当した場合

免責とは、保険会社が保険金・給付金の支払責任を免れることで、保険には免責事項が決められています。たとえば、死亡保険金の場合は、契約した保険の責任開始日から一定期間内に自殺した場合や、契約者や保険金受取人が故意に被保険者を死亡させた場合などが免責事由に該当します。

<約款に記載されている免責事由の主な例>

・加入してから一定期間内(保険会社による)に被保険者が自殺した場合

・契約者、被保険者、保険金受取人の故意、または重大な過失により死亡した場合

・戦争やその他変乱、地震、噴火、津波により、死亡・入院した場合(全額または一部を受け取れる場合もあります)

・被保険者の犯罪行為により、死亡・入院した場合

・被保険者の精神障害や泥酔を原因とした事故で、死亡・入院した場合

・被保険者が運転資格のない状態、または酒気帯びの状態で車を運転し、死亡・入院した場合

などそもそもが犯罪行為などが主な項目です。保険金詐欺などもこれに含まれます。

2.告知義務違反により契約(特約)解除された場合

「告知義務違反」とは加入するにあたって健康状態や過去の病歴、職業などを正しく告知しなかった場合です。このような場合は契約解除になります。その場合、当然ですが保険金・給付金を受け取ることができません。

例えば過去に癌にかかったことを告知せず(隠して)加入していたりするようなケースです。

告知義務違反が発覚すると、2年以内であれば保険会社側から契約を解除することができ、保険金・給付金が受け取れなくなることがあります。ただし営業職員などから正しく告知することを妨げられたり、告知をしないことをすすめられたりした場合を除きます。

また、責任開始日から2年経過していても、支払事由が2年以内に発生していた場合は、契約を解除されることがあります。

なお、詐欺や不法行為などにより、保険契約が解除・取消・無効となった場合にも、保険金・給付金を受け取ることができません。

このような事態を避けるためにも加入するときは包み隠さず正しい告知をしなければなりません。

3.支払事由に該当しない場合

保険金・給付金が受け取れるのは、保険の約款に記載されている所定の支払事由が発生したときです。ここの注意点としては、同じような内容の保険であっても保険会社や商品によって支払条件が異なることがよくあります。加入検討する際は商品ごとに内容をきちんと確認することが大切です。

<保険金・給付金の支払事由に該当しないケース>

・支払事由の原因が責任開始日より前に発生した場合

・手術が、約款所定の支払対象となる手術の種類に該当しない場合

・入院した日数が、約款所定の日数に満たない場合

・約款所定の支払日数の限度まで、すでに入院給付金などを受け取っている場合

・人間ドックなど、治療を目的としない入院の場合

・入院先が、約款所定の医療機関ではない場合

4.保険契約が失効している場合

保険料を払ってない場合は保険契約は失効してしまいます。このような場合は保険金・給付金を受け取ることができません。ですので支払いが滞ることがないように確認することも重要です。

5.ポイント:最優先事項は、「保険会社への連絡」

まずは何かあった場合は保険会社に連絡をすることです。

請求忘れや実は支払い事由に該当していたりということは時々あります。また、保険会社も請求が来ない限り何が起きたかは分かりません。

へそくりなどで貯蓄保険に入る方もいらっしゃいますが、必ず受取人の方とは保険に加入していることを共有、または加入していることがわかるようにしておいてください。

5-1.保険金・給付金の請求の時効は!?

日本だと保険金・給付金の請求には実は時効があり、法律で3年と定められています。

一般的には「保険金等の支払いまたは保険料の払込免除を請求する権利は、3年間これを行使しなかったときは、時効により消滅します。」などと書かれています。

海外の場合はどうかというとその国のルールや保険会社によっても異なります。

いずれにしても万が一の時は速やかに請求するようにしましょう。

6.まとめ

保険金・給付金の支払条件は、保険会社や商品によってルールが異なります。トラブルを避けるためにも、保障内容の勘違いに気を付けてしっかりと確認しておくことをおすすめします。

保険は助け合い制度で成り立っているものですので、誰か一人が得をするようなことはないように作られています。

契約する前にきちんと内容を確認するようにしましょう。

近藤 貴之




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